Przewód pokarmowy niejednokrotnie dostarcza nam wielu trudności diagnostycznych a leczenie nieustających biegunek jest frustrujące. Jednym z bardzo wartościowych badań, dostarczających wielu informacji a często pomagającym postawić ostateczną diagnozę jest biopsja jelit. U starszych zwierząt cierpiących na biegunki, wymioty, z postępującą kacheksją diagnozujemy nowotwory przewodu pokarmowego. W naszej praktyce spotykamy się także z ciałami obcymi zjadanymi przez pacjentów. Co łączy wszystkie wymienione problemy? Enteretomia i enterotomia. Są to zabiegi przeprowadzane bezpośrednio na jelitach. W tym artykule postaram się przybliżyć temat tych dwóch zagadnień.
W pierwszej kolejności należy omówić przygotowanie pacjenta do zabiegu. Zwierzęta cierpiące na przewlekłe biegunki, wymioty, z ciałami obcymi, często trafiają do przychodni w stanie ciężkim, odwodnione, z zaburzeniami elektrolitowymi. Pojawia się hipochloremia, hipokaliemia, hiponatremia czyli spadek jonów chloru, potasu, sodu. Zwierzęta nie pobierające pokarmu mają niski poziomu glukozy. Te wszystkie niedobory muszą być wyrównane przed przystąpieniem do znieczulenia. Jeśli trafia do nas pacjent z ostrym brzuchem wskazuje to na poważy stan – możemy podejrzewać zaburzenia położenia jelit, perforacje, niedrożności w części bliższej przewodu pokarmowego. Ze strony właściciela ważne jest poinformowanie lekarza o diecie pupila, podejrzeniu połknięcia ciała obcego, przebytych operacjach, wcześniejszych objawach oraz czasie ich trwania – te informacje są niezwykle istotne i niejednokrotnie ułatwiają postawienia diagnozy. Przed podjęciem decyzji o zabiegach takich jak enterotomia i enterectomia lekarz wykonuje badania hematologiczne, biochemiczne, ocenia elektrolity, poziom glukozy, wykonuje zdjęcie rtg z kontrastem, badanie usg. Może również zalecić podawanie antybiotyków przed planowaną operacją oraz hospitalizacje zwierzęcia w celu ustabilizowania jego stanu. U pacjentów z niskim poziomem białka – hipoalbuminemią podawanie osocza nie jest efektywne gdyż większość albumin przechodzi do przewodu pokarmowego, wskazane jest podawanie hetastarch.
Ryzyko zakażenia śródoperacyjnego wzrasta proporcjonalnie do czasu trwania objawów. Na wzrost ryzyka ma wpływ również stres, obecność bakterii patogennych, podatność tkanek choroby ogólnoustrojowe.
Zabiegi przebiegające z otworzeniem światła jelit klasyfikowane są jako czyste- zanieczyszczone i zanieczyszczone w zależności od rozlanej treści. Podczas tych zabiegów bardzo ważne jest utrzymanie czystości chirurgicznej. Koniecznym jest przygotowanie dwóch zestawów narzędzi, dwóch par rękawiczek, gazy jałowe oraz pola operacyjne w ilości wystarczającej do całkowitej wymiany zanieczyszczonych materiałów. Intrumentarium, poza podstawowym musi obejmować klemy jelitowe atraumatyczne np. doyen, kleszcze babcoca, rozwierzacze jamy brzusznej, miękkie dreny typu penrose, nożyczki preparacyjne metzenbaum.
Wskazane materiały szewne do szycia ściany jelit to nici monofilamentowe ( polidioksanon, poliglekapron 25, poliglikonat, glukomer 631). U pacjentów z hipoalbuminemia stosujemy materiał szewny długo utrzymujący się w tkankach lub materiał nierozpuszczalny. Igła powinna być atraumatyczna. Rozmiary nici wahają się od 3/0 – 5/0 – dobór grubości zależy od wielkości pacjenta oraz tkanki, którą będziemy poddawać zespoleniu.
Przed przystąpieniem do omówienia wykonania zabiegów konieczne jest przypomnienie budowy ściany jelita, gdyż znajomość warstw ściany oraz ich funkcji jest niezbędna w odpowiednim i szczelnym zespoleniu jelita. Zaczynając od światła jelita, pierwszą warstwą jest śluzówka – izolująca środowisko jelita. W warstwie podśluzowej biegną naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy – to na nią działają najwieksze siły rozciągania także kluczowe jest objecie tej warstwy szwem. Warstwa mięśniowa odpowiada za ruchomość jelita. Warstwa surowicza – zewnętrzna, jest ważna dla szybkiego uszczelnienia miejsca urazu/nacięcia
Enterotomia to nacięcie ściany jelita. Wskazaniem do wykonania enterotomii jest pobieranie próbek do badań, ocena światła jelita, ciało obce.
Enterotomia — wykonanie
Izolujemy jelito, okładamy dokładnie jałowymi gazami, możemy wykorzystać do tego celu drugie pole operacyjne. Światło jelita zaciskamy od 4-6 cm dalej niż przewidywane miejsce cięcia – zaciśnięcie kleszczami atraumatycznymi, niemiażdżącymi lub palcami asystenta.
Nacinamy ścianę jelita na całej grubości po stronie przeciwnej od przyczepu krezki. Jeśli pobieramy bioptat możemy wykonać równoległe nacięcie skalpelem, użyć trepana biopsyjnego lub wykonać owalne nacięcie za pomocą nożyczek metzenbaum. Bioptat pobieramy o szerokości 4-5 mm i kładziemy na jałowe podłoże surowiczówka do dołu.
Przed przystąpieniem do zamknięcia nacięcia, wycinamy nadmiar śluzówki tak, aby krawędzie śluzówki i surowiczówki były równe. Odsysamy treść jelita i zakładamy szwy. Zalecane jest stosowanie szwów przerywanych – szew węzełkowy zwykły, szew Gambee, szew Halsted, szew Lemberta. Szwy zakładamy 2 mm od krawędzi oraz 2-3 mm od siebie, węzły na zewnątrz. Igłę wkłuwamy tak, aby brzeg surowiczówki był bardziej objęty niż brzeg śluzówki – naprowadza to odwróconą śluzówkę w obrębie światła jelita. Nie zaciskamy mocno szwów aby nie miażdżyć tkanek. Jeśli światło jelita jest małe, nacięcie jelita zamykamy poprzecznie.
Kolejnym etapem jest sprawdzenie szczerości szycia — wstrzykujemy sterylny roztwór soli fizjologicznej w okolicy nacięcia, po wcześniejszym ucisku jelita, obserwujemy miejsce zespolenia, jeśli jest wyciek zakładamy dodatkowe szwy.
Po zakończeniu szycia dokładnie płuczemy jelito oraz jamę otrzewnej jeśli doszło do jej zabrudzenia. Wykonujemy omentalizację, czyli na miejsce zespolenia naszywamy sieć, lub wykonujemy opatrunek z surowiczówki – aby wykonać ten opatrunek, do miejsca nacięcia doszywamy pętle jelit, pęcherz moczowy, żołądek. Bardzo ważne jest, aby szwy nie penetrowały światła jelita a jedynie warstwę surowiczą i mięśniową. Układając petle jelit uważamy aby nie doprowadzić do ich zbyt silnego zagięcia, jeśli jest taka konieczność zszywamy ze sobą 2 lub 3 pętle jelit – mówimy wtedy o plikacji jelit – eteroenterectomii.
Enterectomia – wycięcie i zespolenie jelit
Wskazania – martwica, nowotwór, zakażone grzybiczo jelita, nieodprowadzane wgłobienie.
Zalecane jest zespolenie koniec do końca.
Enterectomia wykonanie
Pierwszy etap zabiegu jest taki sam jak w przypadku enterotomii, obłożenie jelita musi być szczególnie dopilnowane, gdyż całkowite otworzenie światła jelita skutkuje dużym ryzykiem zabrudzenia pola operacyjnego. Bardzo ważna jest czystość chirurgiczną. Należy dokładnie ocenić żywotność jelita oraz wyznaczyć zakres resekcji. W przypadku jelit cienkich, wycięcie większej ilości pętli nie nastręcza nam problemów i lepiej przyjąć zasadę, aby wyciąć jelito o wątpliwej żywotności, niż pozostawiać je ryzykując martwice i perforację. Równie ważna jest dokładna ocena naczyń, które należy podwiązać razem z resekowana częścią jelita. Nie można podwiązać naczyń dochodzących do odcinka jelita, którego nie zamierzamy resekować, gdyż skutkuje to brakiem odżywienia tej części, co prowadzi do martwicy.
Ocenę żywotności jelit przeprowadza się głównie wzrokowo – bierzemy pod uwagę kolor, strukturę ściany, pulsowanie tętnic, perystaltykę, krwawienie po nacięciu. Nie oceniamy żywotności jelita uciśniętego przez ciało obce lub skręt jelit – należy chwilę odczekać, można płukać jelita w ciepłym roztworze soli fizjologicznej. Inne metody oceny żywotności jelit obejmują badanie dopplerowskie, pulsoksymetrie, barwienie fluoresceiną. Ostatnia metoda polega na podawaniu dożylnym barwnika i po 2-3 minutach ocenia się jelita w świetle lampy wooda – metoda ta ma 95% skuteczności w wykrywaniu martwego jelita, nie ma jednak zastosowania w ocenie integralności śluzówki a jedynie w ocenie perfuzji.
Po wyznaczeniu odcinka do resekcji zakładamy klemy niemiażdżące lub jelito uciska palcami asystent – zamykamy światło jelita. Na końce usuwanego odcinka zakładamy druga parę kleszczy – te mogą być miażdżące gdy odcinek ten będzie usunięty. Cięcie skalpelem lub nożyczkami preparacyjnymi przeprowadzamy po zewnętrznych krawędziach drugiej pary kleszczy. Nacięcie przeprowadzamy tak, aby średnice kikutów były takie same, w większości przypadków oba nacięcia przeprowadzamy równolegle. Co w sytuacji kiedy średnice kikutów różnią się? Mamy 3 możliwości wyrównania ich średnic.
- Cięcie prostopałe na kikucie o większej średnicy i cięcie skośne na kikucie o średnicy węższej.
- Rozmieszczenie szwów – na kikucie o większej średnicy szwy rozmieszczamy szerzej od siebie, na kikucie o węższej średnicy szwy bliżej siebie.
- Wycięcie klinu na kikucie węższym – klin na stronie przeciwległej do krezki, 1-2 cm długi, 1-3 mm szeroki
Bez wyrównania średnic kikutów nie zszywamy!
Kolejnym etapem jest szycie. W pierwszej kolejności zakładamy szwy ustalające – jeden łączący górne ściany kikutów, drugi łączący dolne ściany. Szwy pozostawiamy z dłuższymi nitkami, które będą służyły jako szwy pomocnicze, naprowadzające na siebie odpowiednie ściany. Po równym ułożeniu kikutów i naprowadzeniu ich na siebie za pomocą szwów pomocniczych wykonujemy zespolenie. Zaleca się szycie szwami węzełkowymi, ale dopuszcza się również szew ciągły podzielony – najpierw szyjemy ścianę tylną, następnie przednią. Szew ciągły niepodzielony nie jest zalecany, gdyż powoduje zwężenie w miejscu zespolenia, co skutkować może częściową niedrożnością w tym miejscu. Najbardziej newralgicznym miejscem, w którym często dochodzi do niedrożności jest miejsce przyczepu krezki, ze względu na obecny tam tłuszcz krezkowy. Tutaj najczęściej dochodzi do przecieku. Koniecznym jest zwrócenie uwagi na to miejsce podczas testu szczelności.
Po wykonaniu zespolenia sprawdzamy jego szczelność, szyjemy ubytek krezki – pozostawienie przerwy w krezce jest błędem mogącym skutkować przedostanie się w to miejsce pętli jelita a nastepnie jego zaciśnięcie lub skręt.
Dokładnie płuczemy jelito oraz jamę otrzewnej jeśli doszło do zabrudzenia, oraz wykonujemy omentalizajce lub opatrunek z surowiczówki.
Często zdarza się, iż pacjent jest w bardzo złym stanie lub cierpi na choroby ogólnoustrojowe np niewydolność nerek, wątroby, serca. U takich pacjentów skrócenie czasu zabiegu do minimum jest konieczne, aby nie obciążać nadmiernie narządów i zminimalizować ryzyko. Dostępne na rynku staplery jelitowe bardzo usprawniają pracę i pozwalają zdecydowanie ograniczyć czasu trwania zabiegu.
Wyróżniamy 3 rodzaje zespoleń za pomocą staplerów – trójkątny koniec do końca, bok do boku lub czynnościowy koniec do końca, włobiony koniec do końca.
Trójkątny koniec do końca – zakładamy trzy szwy ustalające, dzielące jelito na trzy części, zbliżamy do siebie i łączymy odpowiednie segmenty, stapler poprzeczy przykładamy wzdłuż każdego segmentu zazębiając o linie zespolenia, nadmiar tkanki usuwamy.
Zespolenie bok do boku lub czynnościowy koniec do końca – metoda zespolenia jelit cienkich – światło jelita staje się większe, łatwo dopasować różnice w wielkości kikutów jelit.
Po wycięciu jelita, końce łączymy staplerem podłużnym tnącym po stronie przeciwnej do przyczepu krezki, tworząc zespolenie bok do boku. ( stapler zakłada zszywki jednocześnie przecinając ścianę)
Wgłobiony koniec do końca – zespolenie jest o 10 mm mniejsze niż rozmiar kartridża, średnica światła jelita jest o 0,6 mm większa niż stapler. Aktywacja powoduje założenie podwójnego rzędu zszywek i odcięcie obwódki ściany jelita. Najczęściej zespolenie to używane jest do jelit grubych i przełyku. Miejsce wprowadzenia kartridża znajduje się około 3-4 cm od miejsca resekcji. Jeśli trudno wprowadzić kartridż do drugiego kikuta można zastosować cewnik foleya. Po zszyciu nakrętką motylkową częściowo oddziela się kowadło od kartridża, można delikatnie pociągnąć za szwy ustalające.
Jeśli chodzi o jelita grube zasady wykonywania zabiegów enterotomii i enterectomii są właściwie takie same, jednakże podczas tych zabiegów zdecydowanie większy nacisk musimy nałożyć na czystość sródzabiegową. Bakterie bytujące w jelitach grubych są silnymi patogenamii i przedostanie się ich do jamy otrzewnej niesie ze sobą niezmiernie cięzkie powikłania. Podczas przeprowadzania resekcji jelita grubego należy pamiętać, aby nie usuwać zbyt dużych odcinków jelit. W przeciwieństwie do jelit cienkich gdzie można bez powikłań usunąć większe fragmenty, tutaj należy dokładnie ocenić żywotność jelita, aby niepotrzebnie nie zwiększać zakresu cięcia.
Zabiegi entertomii i enterectomii są zabiegami często wykonywanymi w praktyce weterynaryjnej. Pacjenci z każdej grupy wiekowej mogą spotkać się z problemami wymagającymi interwencji lekarskiej polegającej na otworzeniu światła jelita. Ciała obce powodujące całkowita lub częściową niedrożność, ciała obce liniowe, nowotwory, włobienia, zawęźlenie jelit i skręt, tyflektomia ( usunięcie jelita ślepego) kolektomia ( resekcja okrężnicy) – to przykłady wskazań do enterotomii lub enterektomii
W kolejnej części artykułu postaram się przybliżyć wymienione jednostki chorobowe.
