Zapalenie trzustki u psa

W okresie od maja do września, a więc w czasie polepszenia w naszym kraju pogody i rozpoczęcia sezonu grillowego, można zauważyć znaczny wzrost przypadków zwierząt które przychodzą do Kliniki z pewnymi wspólnymi, niespecyficznymi objawami:

– posmutnienie

– apatia

– mniejszy apetyt

– zmniejszony lub zwiększone pragnienie

– bolesny tzw. „ostry brzuch”

– przyspieszony oddech

– gorączka

– biegunka

– wymioty

Te nieswoiste objawy mogą sugerować, że u Państwa pupila doszło do zapalenia trzustki, stanu bardzo bolesnego i grożącego nawet śmiercią czworonożnego domownika.

W tym tekście chcemy przybliżyć Państwu tematykę związaną z chorobą jaką jest zapalenie trzustki i rzucić nieco światła na jej przyczyny oraz leczenie.

Trzustka – budowa i funkcje.

Trzustka jest narządem spełniającym u kręgowców podwójną funkcję. Składa się ona z dwóch rodzajów tkanek: tkanki pęcherzykowej, która pełni funkcję gruczołu trawiennego (funkcja zewnątrzwydzielnicza trzustki) oraz tkanki wyspowej, pełniącej funkcję endokrynną (funkcja wewnątrzwydzielnicza trzustki) – produkującej hormony. U zwierząt znacznie większą część narządu stanowi trzustka pęcherzykowa, która to ma za zadanie produkować enzymy, które następnie po aktywacji w świetle dwunastnicy będą trawiły znajdujące się tam pokarmy. To najczęściej właśnie tej części dotyczy proces zapalny, którego konsekwencje nazywamy zapaleniem trzustki.

Choroba – pancreatitis.

Zapalenie trzustki (pancreatitis) jest chorobą, która stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy klinicystów. Jest to w głównej mierze sprawką położenia narządu, który chowa się pomiędzy żołądkiem i dwunastnicą, przez co praktykujący lekarze mają małe możliwości badania tego narządu.

Jedyny sposób na jednoznaczne potwierdzenie rozpoznania pancreatitis daje badanie histopatologiczne wycinków narządu, które z wielu powodów nie jest wykorzystywane w praktyce lekarsko-weterynaryjnej. Tymi powodami są m. in.:

– inwazyjność zabiegu

– konieczność głębokiej sedacji pacjenta

– powikłania po zabiegu i znieczuleniu

– zmiany mogą być rozmieszczone nierównomiernie, a pobrane wycinki mogą ich nie zawierać

– długi czas transportu materiału do laboratorium, jego barwienia i interpretacji

– wysokie koszta

Zapalenie trzustki możemy podzielić na dwa rodzaje: zapalenie ostre oraz zapalenie przewlekłe.

Patogeneza – powstawanie choroby.

Etiologia oraz patogeneza powstawania zapalenia trzustki nie jest wciąż do końca poznana. Wiemy, że jest złożona i najprawdopodobniej jest wynikiem korelacji podatności genetycznej osobnika oraz czynników środowiskowych, takich jak dieta.

Na zapalenie trzustki może zachorować każdy pies czy kot, w każdym wieku i każdej rasy, ale zauważono pewne predyspozycje. W badaniach naukowych częściej chorowały psy starsze (powyżej piątego roku), otyłe, chorujące na cukrzycę, nadczynność nadnerczy, niedoczynność tarczycy czy też refluks dwunastniczo-żołądkowy. Częściej predysponowane rasy to cavalier king charles spaniele, angielskie cocker spaniele, border collie, sznaucery miniaturowye oraz yorkshire teriery i boksery.

Za jeden z głównych czynników powodujących zapalenie trzustki uważa się aktywację enzymów trawiennych zmagazynowanych w trzustce.

Fizjologicznie są one produkowane w formie nieaktywnej, dopiero po wydzieleniu do przewodów trzustkowych i wydostaniu się do światła jelita ulegają aktywacji i zaczynają swoją pracę – trawienie białek, tłuszczy i cukrów. Czasami dochodzi do ich aktywacji jeszcze w obrębie przewodów wyprowadzających z trzustki lub w komórkach je magazynujących. Zaczynają one wtedy nadżerać i trawić trzustkę od środka dodatkowo aktywując kolejne porcje enzymów trawiennych. Zwierzę dosłownie zaczyna trawić samo siebie. Cały proces jest bardzo bolesny co wiąże się z objawami jakie pokazują zwierzęta.

Ostre zapalenie trzustki (OZT; acute pancreatitis)

Ostre zapalenie trzustki to stan nagły. Najczęściej związany jest z jedną z trzech przyczyn: genetyczną, błędami żywieniowymi lub urazem mechanicznym.
Komponenta genetyczna to kwestia rasy czy też osobniczej podatności zwierzęcia na występowanie danej choroby.

Czasami do ostrego zapalenia trzustki może dojść na tle urazu. Pies czy kot w czasie zabaw może wbiec i zderzyć się z innym osobnikiem, uderzyć w jakiś twardy konar czy pień, spaść z wysokości czy też w czasie potrącenia przez samochód. Podczas takiego zdarzenia może dojść do dużych mechanicznych naprężeń w miąższu trzustki i pękania komórek magazynujących nieaktywne enzymy. Tak wydostane enzymy mogą ulegać aktywacji i powodować stan zapalny narządu i jego samotrawienie.

Jednak w pracy klinicznej najczęściej spotykamy się z formą wywołaną błędami żywieniowymi. Szczególnie szkodliwy jest nadmiar tłuszczu, konserwanty, sól oraz przyprawy, którymi my ludzie tak bardzo lubimy doprawiać nasze potrawy. Komóż to ślinka nie pocieknie na myśl o skwierczącej na grillu karkóweczce, obsypanej masą czerwonych przypraw, w promieniach majówkowego słoneczka? A jak tu się nie ugiąć przed wzrokiem Azorka, który siedzi i patrzy takim błagalnym wzrokiem jak my się zajadamy kiełbasą śląską, a z jego fafli ciekną stróżki śliny? No przecież to taki mały kawałeczek, nic mu się przecież nie stanie – tak tłumaczymy sobie i usprawiedliwiamy naszą słabą wolę.

A TO WŁAŚNIE NAJWIĘKSZY BŁĄD !!!

Nawet taki najmniejszy kawałeczek może być przyczynkiem ciężkiej choroby Waszego pupila! Choroby która może się zakończyć nawet jego śmiercią.

Organizm zwierzęcia nie przyzwyczajony do takich pokarmów, tak jak organizm człowieka, otrzymuje nagle pokarm, do strawienia którego wymaga znacznie większej ilości pracy i większej ilości enzymów trawiennych. Te po trafieniu do jelit mogą zostać przez ciężej pracujące jelita wepchnięte z powrotem („pod prąd”) do przewodów wyprowadzających z trzustki i tam niszczyć ich nabłonek, dając zaczątek zapaleniu.

Nie można powiedzieć, że za wszystkie przypadki ostrego pancreatitis odpowiadają opiekunowie będący miłośnikami grillowania. Przypadek z naszej lecznicy z marca tego roku. Opiekunka nakarmiła swojego starszego pinczera miniaturowego wędzonymi szprotkami w oleju. Psiak z objawami ostrej biegunki i wymiotów trafił do naszej Kliniki, gdzie po zdiagnozowaniu OZP przeszedł leczenie i został wydany do domu z wyraźnymi zaleceniami nie karmienia psów takimi produktami. Nie minęły trzy dni, a ta sama Opiekunka przyprowadziła swojego drugiego psa, również starszą pinczerkę, z tymi samymi objawami i również po nakarmieniu szprotkami z puszki… Czasami naprawdę ciężko trafić do ludzi. Przykro tylko, że z tego powodu cierpią niczemu winne zwierzęta.

Udowodniono również, że podawanie zwierzętom niektórych leków może w wielu przypadkach wywołać zapalenie trzustki. Nie podawaj więc żadnych leków z domowej apteczki swojemu pupilowi bez konsultacji z lekarzem weterynarii!

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT; chronic pancreatitis)

W przypadku, gdy ostre zapalenie trzustki nie jest mocno wyrażone i zwierzę nie pokazuje swoim Opiekunom objawów, może ono przejść w formę przewlekłego zapalenia.

Choroba przebiega bez wyraźnych objawów. Zwierzę wydaje się apatyczne, może zacząć chudnąć, czasem występują wymioty oraz charakterystyczne biegunki, mocno błyszczące i tłuste. Jest to wynik powolnego uszkadzania trzustki i jej zmniejszonej wydolności do wytwarzania enzymów trawiennych, tłuszcze przechodzą przez przewód pokarmowy i wydostają się wraz z biegunkowym kałem. Taka postępująca choroba może doprowadzić do innych niebezpiecznych chorób jak zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki czy cukrzyca.
Przewlekłe zapalenie najczęściej diagnozuje się w momentach jego zaostrzenia, gdy jego objawy się nasilają i dają obraz jakby pupil przechodził ostre zapalenie trzustki.

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby nie jest proste dla lekarza weterynarii ze względu na nieswoiste objawy kliniczne. Dużo zależy tutaj od przeprowadzenia dobrego, szczegółowego wywiadu z Opiekunem zwierzęcia. W dużej mierze to od jego obserwacji i odpowiedzi na zadane pytania zależy, czy lekarz poprowadzi proces diagnostyczny dobrymi torami. Ważną rolę pełnią tu też badania dodatkowe, zaczynając od badań krwi.

W morfologii często stwierdza się objawy odwodnienia – podwyższony hematokryt, zwiększenie ilości białka całkowitego – co wiąże się z utratą płynów poprzez wymioty i biegunkę. U psów często widać również leukocytozę – podwyższenie ilości białych krwinek – co nie zawsze występuje u kotów.

Kolejnym krokiem który wykonuje się rutynowo jest badanie biochemiczne surowicy. Ważnymi parametrami w diagnostyce są tu stężenia mocznika i kreatyniny, glukozy oraz enzymów wątrobowych: alkalicznej fosfatazy (ALP) i transaminazy alaninowej (ALT).

Podwyższenie stężeń mocznika i kreatyniny twierdza się u 50% psów i kotów z pancreatitis. Ma to związek z obniżoną ilością krwi krążącej w krwiobiegu w skutek odwodnienia, wymiotów, biegunki i zmniejszenia pobierania wody.

Objęta stanem zapalnym trzustka zmienia proporcje wydzielanych hormonów (insuliny i glukagonu) co skutkuje podwyższeniem stężenia glukozy w surowicy.

Aktywność enzymów wątrobowych również znacząco wzrasta – ALP od 2 do 15 razy, a ALT nawet 10 krotnie.

Badanie ultrasonograficzne również może dostarczyć nam cennych informacji na temat tej choroby. Jest ono utrudnione ze względu na położenie trzustki w jamie brzusznej, ale wprawne oko lekarza przeprowadzającego badanie może uchwycić zmiany na bardzo wczesnym etapie, jak i różnicować zapalenie ostre od przewlekłego. Jednak wiele zależy tu od doświadczenia i umiejętności lekarza.

Na szczęście lekarze weterynarii mają tajną broń na pancreatitis – badanie aktywności lipazy trzustkowej – enzymu którego aktywność w surowicy krwi zwiększa się wraz z zapaleniem narządu.
Dysponujemy dwoma rodzajami badań: SNAP Testy lub badanie aktywności specyficznej gatunkowo lipazy trzustkowej – psiej (cPL) lub kociej (fPL).
SNAP Testy działają trochę na zasadzie testu ciążowego. W specjalne pole zakrapla się kilka kropel surowicy, która następnie rozchodzi się w teście i po około 5 minutach, odczytujemy wynik. Jedna kropka oznacza test negatywny (nie potwierdzono zapalenia trzustki), dwie kropki oznaczają test dodatni (potwierdzone zapalenie trzustki). Ich zaletą jest szybkość i prostota wykonania, jednak dają nam one tylko wynik „jakościowy” – potwierdzają bądź nie występowanie zapalenia trzustki.

W naszej Klinice preferujemy  jednak drugą metodę, testy „ilościowe”. Zajmują one nieco dłużej czasu (10-15 minut), ale dają nam znacznie dokładniejsze informacje, ponieważ pokazują nam wartość liczbową aktywności enzymów. Dzięki temu możemy określić jak poważny jest stan pacjenta, czy jest to zapalenie dopiero się rozwijające czy już trwające od pewnego czasu i pozwala nam wstępnie oszacować długość wymaganego leczenia.

Leczenie

Ostre zapalenie trzustki u psów i kotów musi być traktowane jako choroba ciężka i wymaga hospitalizacji szpitalnej, nawet jeżeli w oczach Opiekuna „psu nic nie dolega”.

1. Leczenie przede wszystkim obejmuje intensywną płynoterapię dożylną, mającą na celu uzupełnienie zazwyczaj znacznego odwodnienia i wyrównania niedoborów elektrolitów, których zaburzenia mogą powodować bardzo poważne komplikacje – arytmię serca, zatrzymanie pracy serca czy tez objawy neurologiczne jak drgawki czy śmierć.
2. U pacjentów wstrząsowych lub ze znacznie obniżonym poziomem białek we krwi należy dołączyć płyny koloidowe. Pozwala to na zapobieżenie postępującemu uszkodzeniu narządów – nerek, wątroby, trzustki i mózgu – w skutek niedokrwienia.
3. U pacjentów u których doszło do powstania zespołu rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (ang. disseminated intravascular coagulation, DIC) wskazane jest przetoczenie osocza krwi.
4. Farmakoterapia bólu – jest to bardzo silny ból, który wymaga podawania silnych środków opioidowych – butorfanol, metadon, hydromorfon lub fentanyl w stałym wlewie dożylnym. Nie są to środki dostępne w „domowej apteczce”.
5. Jeżeli pies wymiotuje, a nie jadł już od jakiegoś czasu, wymaga podawania specjalnych płynów odżywiających pozalejitowo – poprzez kroplowy wlew dożylny.
6. Postępowanie przeciwwymiotne – metoklopramid w stałym wlewie dożylnym, a także injekcyjny meropitant lub ondansteron.
7. W celu złagodzenia objawów niestrawności i dyskomfortu w jamie brzusznej podajemy iniekcyjne leki z grupy inhibitorów pompy protonowej – pantoprazol lub omeprazol.
8. Karmienie – w ostatnich latach mówi się o jak najszybszym wprowadzeniu karmienia tuż po ustaniu wymiotów. Głodówka powyżej 48h powoduje obniżenie odporności zwierzęcia i zwiększa ryzyko przedostawania się bakterii z przewodu pokarmowego do krwi i rozwój posocznicy! Stosuje się karmy lekko strawne o bardzo obniżonej zawartości tłuszczu w małych porcjach podawanych dość często.
9. Dodatkowo można suplementować do pokarmu enzymy trzustkowe, dzięki temu działaniu karma będzie trawiona i wchłaniana przez zwierzę, a trzustka nie będzie musiała sama produkować potrzebnych enzymów.
10. Atybiotyki – środowisko lekarzy jest podzielone co do ich stosowania w terapii pancreatitis. Z jednej strony stan zapalny trzustki jest najczęściej jałowy, a z drugiej stosowanie antybiotykoterapii działa prewencyjnie na florę bakteryjną bytującą w jelitach, zmniejszając ryzyko posocznicy.

 Taka terapia trwa minimum 3 dni, choć rzadko się zdarza aby w tak krótkim czasie opanować szalejące zapalenie. Najczęściej trwa ona 5 do 7 dni intensywnego leczenia szpitalnego w czasie którego wykonuje się co kilka dni badania kontrolne krwi.

Niestety raz przebyte zapalenie trzustki ma tendencję do nawrotów. Nawet najmniejszy smakołyk może z powrotem obudzić „uśpionego potwora”. To powoduje, że po wyzdrowieniu zwierzę musi przestrzegać bezwzględnie diety niskotłuszczowej do końca życia. Po przejściu zapalenia trzustki zalecamy wykonywać kontrolne badania krwi minimum raz na pół roku, a w szczególności mieć na uwadze poziom aktywności lipazy trzustkowej.

Rokowanie

Rokowanie u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, o małym lub średnim nasileniu, jest dość dobre o ile szybko zauważy się objawy i podejmie leczenie. Z kolei nasilone pancreatitis często prowadzi do zagrażających życiu pacjenta powikłań – martwica czy też ropnie w trzustce powodują, że rokowanie dla takiego zwierzęcia jest niepomyślne.